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北京市城镇居民基本医疗保险常见问题解答

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    问:北京市城镇居民参保后享受医疗保险报销待遇的时间是什么时候?

    答:城镇居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    问:城镇居民基本医疗保险报销的范围有那些?

    答:参保人员发生以下符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定的费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付:

    1.住院的医疗费用;

    2.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异用药(以下简称“特殊病种”)的门诊医疗费用;

    3.急诊抢救留观并收住入院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

    4.急诊抢救留观死亡的,其死亡前留观7日内的医疗费用。

    问:哪些医疗费用不纳入医疗保险范围?

    答:以下情况发生的医疗费用不纳入保险报销范围:

    1.在非本人定点医疗机构就医的,但急诊住院的除外;

    2.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

    3.因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;

    4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

    5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

    6.按照国家和本市规定应当由个人负担的。

    问:参保人员的保障标准是多少?

    答:城镇居民基本医疗保险在一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元;第二次及以后住院的起付标准均为650元。

    参保人员发生的医疗费用,起付标准以上部分由个人和城镇居民基本医疗保险基金按比例分担。其中:城镇居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%。在一个医疗保险年度内,城镇居民基本医疗保险基金累计支付的最高限额为15万元。

    问:结算周期如何计算

    答:结算周期计算分以下几种情况:

    1.参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算;超过90天的,按每90天为一个结算期结算,结算后视为第二次住院。

    2.参保人员进行特殊病种门诊治疗的,每360天为一个特殊病周期。

    3.参保人员患精神病需长期住院治疗的,自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

    4.连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算;次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

    5.参保人员在一个结算期内发生的医疗费用,支付一个起付标准。次年再次住院或进入下一个结算期的,按第一次住院支付起付标准。

    6.未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,城镇居民基本医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用,不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

    问:就诊时需要注意的事项?

    答:就诊时请注意以下几点:

    1.参保人员患病时须持本人社保卡到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社保卡进行查验;

    2.参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗;

    3.参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,经所在就诊医院的医疗保险管理办公室批准后,可办理转院手续。转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

    问:急诊抢救费用及特殊病重门诊的费用如何报销?

    答:按一下方法报销:

    1.参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观死亡的,住院或死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家属现金垫付,结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销。

    2.参保人员进行特殊病种门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

    问:已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员门诊费用如何报销?

    答:参保人员(指参加本市城镇居民基本医疗保险缴费一年以上且继续连续缴费的城镇居民)发生的符合本市基本医疗保险规定的门诊医疗费用自2009年1月1日起纳入支付范围,报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。

    问:参保人员在任何医院就医发生的门诊费用都能报销吗?

    答:参保人员门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。

    参保人员按就近就医原则选择社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构。参保人员持本人社保卡,到定点社区卫生服务机构就医,对疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足疾病医疗需求时,须持卡办理转诊手续,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。

    参保人员未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊外)医疗费用自理。

参保人员进行急诊治疗的,可在全市定点医疗机构范围内就医,其发生的医疗费用按规定报销。

参保人员在异地进行急诊治疗的,可在外阜定点医疗机构就医,其发生的急诊医疗费用,可按规定到本人参保地社保所办理报销手续。

    问:参保人员门诊医疗费用保险方式和报销时间是什么?

    答:参保人员门诊医疗费用结算,采取持卡就医、实时结算的方式。

    问:参保人员已缴纳次年医疗保险费,但因病死亡的,能退费吗?

    答:参保人员已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。